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Arzt und Beruf
Suizidgefährdete
Patienten
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Suizidgefährdete
Patienten
Über 11.000 Menschen nehmen sich
in Deutschland jährlich das Leben.
Damit sterben mehr Menschen durch Selbstmord
als durch Verkehrsunfälle, illegale
Drogen, Aids und Gewalttaten zusammen.
Die Zahlen, die Prof. Dr. Armin Schmidtke
von der Deutschen Gesellschaft für
Suizidprävention (DGS) (www.suizidprophylaxe.de)
nennt, sind erschreckend. Nimmt man
die Suizidversuche hinzu, liegen sie
noch um ein Zehnfaches höher. Dabei
ist dieses besonders dramatische und
trügerisch als „Freitod“
benannte Sterben kein isoliertes Problem
des Betroffenen. Nach Studien der WHO
sind von jedem Suizid- und Suizidversuch
mindestens sechs weitere Menschen direkt
oder indirekt psychosozial betroffen.
Suizidales
Verhalten von Angehörigen führt
oft zu depressiven Reaktionen, Arbeitsunfähigkeit
und manchmal auch zu einem weiteren
Suizid. Selbstmord ist ein großes
gesellschaftliches und gesundheitspolitisches
Problem - nicht nur wegen des Leids,
auch wegen der erheblichen Gesundheitskosten.
Wie
lassen sich Suizide und Suizidversuche
verhindern? Sicher gibt es da zunächst
viele Ansatzpunkte außerhalb der
ärztlichen Praxis: Prof. Schmidtke
rät u.a.zu verstärkten Kontrollen
an Brücken und Bahnabschnitten,
an so genannten „Hot Spots“,
die häufig für die Selbsttötung
benutzt werden. An solchen Stellen ereignen
sich über 80 Prozent der jährlich
1.000 Suizide an Bahnstrecken. Ein zweiter
wichtiger Schritt ist nach Schmitdke
die verstärkte Öffentlichkeitsaufklärung
für vermehrte Gesprächsbereitschaft
und Früherkennung. Er betont jedoch
auch die fundamentale Rolle der Hausärzte.
Sie haben den direkten Kontakt zu den
Patienten und sind oft deren letzte
Anlaufstelle.
Warnsignale
erkennen
Die Erkennung und Verhütung von
Suiziden ist, entgegen einer weitläufigen
Annahme, keine Domäne der Psychiatrie.
Allerdings werden Ärzte mit der
Problematik in unterschiedlichen Stadien
konfrontiert. Während Kliniker
suizidale Patienten in der Regel nach
einem aktuellen Selbstmordversuch erleben,
wird der Hausarzt mit den Betroffenen
überwiegend in der präsuizidalen
Phase konfrontiert.
Nach
einer Schweizer Studie waren 92 Prozent
aller Suizidversucher und 86 Prozent
aller Suizidvollender in dem halben
Jahr vor ihrer Tat in ärztlicher
Behandlung (Professor Dr. Linus Geisler,
Arzt und Patient - Begegnung im Gespräch).
Davon rund die Hälfte regelmäßig
und die meisten beim Hausarzt. Andere
Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen
(Ärzte Woche Nr. 47, 2005). Meistens
kannten sich Arzt und Patient über
Jahre. Dennoch war mehr als ein Drittel
der Ärzte von der Suizidhandlung
„überrascht".
Tatsächlich
gehört die Früherkennung der
Suizidgefahr zu den schwierigsten und
verantwortungsvollsten Aufgaben des
Arztes. Schwierig auch deshalb, weil
„Selbstmörder“ zu den
eher unbequemen Patienten gehören.
Kaum einer setzt sich gerne mit dem
Thema „Tod“ auseinander, schon
gar nicht mit dem „Freitod“.
Gründe dafür gibt es viele:
Defizite in der ärztlichen Ausbildung
und damit Unsicherheit in der Führung
solcher Patienten, persönliche
Hemmschwellen oder die Angst vor der
Verantwortung.
Doch
die „Vogel-Strauß-Mentalität",
die stille Hoffnung, dass der Patient
es nicht ernst meint, oder dass das
Gefühl für die Gefahr trügt,
kann hier fatale Folgen haben. Kaum
ein suizidgefährdeter Patient spricht
das Thema beim Arzt von sich aus offen
an. Vor allem ältere Menschen haben
gelernt, im Stillen zu leiden und Schwächen
zu verbergen. Von Ihnen darf man noch
weniger als von Jüngeren erwarten,
dass sie suizidale Absichten offen von
sich aus ansprechen.
Die
Aufgabe des behandelnden Arztes ist
es, rechtzeitig Warnsignale zu erkennen
und Hilfe anzubieten, und wenn dies
seine Kräfte und Kompetenzen übersteigt,
Hilfe zu vermitteln (siehe Interview
Dr. Althaus). Dabei gibt es bis heute
kein Verfahren, das Suizidrisiko eines
Patienten objektiv zu erfassen. Die
Kenntnis der Risikogruppen, der suizidalen
Entwicklung und des Präsuizidalen
Syndroms (s.u.) geben aber dem Arzt
im Zusammenhang mit der Vorgeschichte
des Patienten (z.B. unbewältigte
Lebenskrisen) und der Befindlichkeit
(fast immer tritt eine depressive Befindlichkeit
als Leitsymptom auf) genug Anhaltspunkte,
um beim Zusammentreffen entsprechend
relevanter Faktoren hellhörig zu
werden.
Besondere
Aufmerksamkeit bei Risikogruppen
Eine Suizidgefährdung ist grundsätzlich
bei jedem Menschen möglich. Dennoch
gibt es ein statistisch erhöhtes
Risiko in bestimmten Bevölkerungsgruppen,
bei gewissen Grunderkrankungen und in
bestimmten sozialen Spannungsfeldern.
So
sind drei Viertel der bundesweiten Opfer
Männer. Und mit dem Alter, vor
allem jenseits der 60, nimmt die Suizidgefahr
für beide Geschlechter dramatisch
zu. Gescheiterte Suizidversuche (Parasuizide)
häufen sich dagegen in der jüngeren
Bevölkerung, vornehmlich bei Frauen
zwischen 15 und 30 Jahren.
Statistisch
gelten als besonders gefährdet:
Menschen
mit affektiven Psychosen, vor allem
Depressionen, seltener manische Spitzen.
Affektive Störungen sollen bei
etwa 60 Prozent aller Suizide registrierbar
sein. Dieser Anteil liegt beim Parasuizid
(ohne Todesfolge) deutlich niedriger.
Chronisch Kranke, vor allem mit chronischen
Schmerzen ohne Heilaussichten
Alkoholabhängige und Rauschdrogenabhängige
(unter den Alkohol- und Drogentoten
finden sich immer auch verdeckte Suizide)
Schizophrene (besonders junge Männer
mit hohem Bildungsstand)
Menschen mit Persönlichkeitsstörungen
(z.B. emotional instabil)
Menschen in Haft, besonders in der ersten
Zeit (U-Haft)
Generelle Risikohinweise sind Suiziddrohungen
und vorangegangene Suizidversuche. Fast
die Hälfte aller Menschen, die
einen Suizidversuch hinter sich haben,
versuchen es irgendwann erneut (WHO-Studie).
Den höchsten Prozentsatz wiederholter
Versuche gibt es unter schizophrenen
Psychosen.
So
genannte „soziale Variablen“
können das Risiko eines Suizids
ebenfalls erhöhen. Dazu gehören:
helfende
Berufe (nicht zuletzt Ärzte!)
soziale Instabilität (Geschiedene,
Alleinlebende, vereinsamte alte Menschen,
vor allem Männer)
der Wechsel der gewohnten Lebenssituation
Arbeitslosigkeit und Armut
Entwicklungsphasen der Suizidalität
Jeder Suizidhandlung geht eine suizidale
Entwicklung im Erleben und Verhalten
voraus. Diese gliedert sich nach Pöldinger
(1968) in drei Phasen. Prof. Dr. Paul
Götze (siehe Interview) vom Therapiezentrum
für Suizidgefährdete (TZS)
am Klinikum Hamburg Eppendorf, hat diese
1988 auf fünf erweitert, um dem
Geschehen detaillierter Rechnung zu
tragen:
Stadium
1: Der Suizid wird als Mittel zur Lösung
von Lebensproblemen erwogen (Krisenbewältigung).
Stadium 2: Ambivalenz zwischen lebenserhaltenden
und lebensvernichtenden Kräften.
Stadium 3: Entschluss zum Suizid.
Stadium 4: Präsuizidale Pause
Stadium 5: Durchführung des Suizids
Stadium
1kann eine durch äußere und
innere Faktoren hervorgerufene Lebenskrise
sein, die der Patient zu diesem Zeitpunkt
nicht bewältigt. Der Suizid wird
als Auswegmöglichkeit erwogen.
Dieses Stadium der „latenten Suizidalität“
wird von der Umwelt meistens nicht ausreichend
wahrgenommen.
Im
Stadium 2 lebt der Patient ambivalent
zwischen lebenserhaltenden und lebensvernichtenden
Kräften, was er der Umwelt auch
direkt oder indirekt mitteilt. Es kommt
zu Suizidsignalen, -drohungen und parasuizidalen
Gesten, die als Hilfeschrei zu bewerten
sind. In diesem Stadium, betont Götze,
ist immer bereits von einer akuten Suizidalität
zu sprechen.
Im
Stadium 3 ist der innere Kampf zwischen
lebenserhaltenden und lebensvernichtenden
Kräften erloschen. Er weicht der
„Ruhe vor dem Sturm“. Der
Patient hat sich zum Suizid als Ausweg
entschieden.
Die
„präsuizidale Pause"
(Stadium 4) ist besonders kritisch,
da sie schnell fehlgedeutet wird. Die
getroffene Entscheidung ermöglicht
dem Patienten vorübergehend klares
Denken, Empfinden und Handeln. Nicht
selten hat es den Anschein, als wenn
es in den Beziehungen wieder zu intensiveren
Kontakten kommt, manchmal geradezu mit
Euphorie und zukunftsorientierten Äußerungen.
Es handelt sich aber wohl eher um eine
Art intuitives Ablenkungsmanöver,
aus Angst, die Umwelt könnte sonst
die getroffene Entscheidung zum Suizid
in Frage stellen oder die Tat verhindern.
Die
präsuizidale Pause schafft die
Voraussetzungen für gezieltes suizidales
Handeln (Stadium 5) und im Rückblick
oft das trügerische Bild eines
kühl bilanzierten Suizids.
Das
präsuizidale Syndrom
Das so genannte „präsuizidale
Syndrom" läßt sich durch
drei Leitsymptome kennzeichnen und ist
nach Götze am ehesten im 2. Stadium
der suizidalen Entwicklung zu diagnostizieren.
Einengung
Der Patient versucht Kränkungen,
Schmerz, Enttäuschungen und Misserfolgen
bevorzugt mit Vermeidung und Regression
zu begegnen. Er tritt den inneren und
äußere Rückzug an: Er
zieht sich aus dem Sozialgefüge
bis zur sozialen Isolation zurück.
Apperzeption und Assoziation laufen
starr und rigide ab. Die Verhaltensmuster
sind wenig flexibel, die Reaktionen
kaum modulations- und anpassungsfähig.
Aggressionsumkehr
Dem Wunsch, den Geschehnissen mit aggressiven
Impulsen zu begegnen steht das streng
rigide „Über-ich“ entgegen,
das Schuldgefühle weckt und zur
unbewussten Aggressionsumkehr führt.
Selbstmordphantasien
Die innere Spannung lässt immer
häufiger passiv sich aufdrängende
Suizidphantasien im Sinne einer Befreiung
vom seelischen Druck zu.
Fragenkatalog
zu Abschätzung des Risikos (nach
Pöldinger, 1982)
Der Fragenkatalog Pöldingers soll
dem Arzt als Leitfaden dienen, die wichtigsten
Punkte in Bezug auf das Suizidrisiko
abzuschätzen. Er ersetzt natürlich
nicht das sensible Gespräch, dass
diesem diagnostischen Anliegen als Basis
dienen sollte!
JA
Haben Sie in letzter Zeit daran denken
müssen, sich das Leben zu nehmen?
Häufig?
Haben Sie auch daran denken müssen,
ohne es zu wollen?
Haben sich Selbstmordgedanken aufgedrängt?
Haben Sie konkrete Ideen, wie sie es
machen wollen?
Haben Sie Vorbereitungen getroffen?
Haben Sie schon mit jemandem über
Ihre Selbstmordabsichten gesprochen?
Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch
unternommen?
Hat sich in Ihrer Familie oder in Ihrem
Freundeskreis schon jemand das Leben
genommen?
Halten Sie Ihre Situation für aussichts-
oder hoffnungslos?
Fällt es Ihnen schwer, an etwas
anderes als an Ihre Probleme zu denken?
Haben Sie in letzter Zeit wenig Kontakt
zu Ihren Verwandten, Bekannten und Freunden?
NEIN
Haben Sie noch Interesse daran, was
in Ihrem Beruf und in Ihrer Umgebung
vorgeht?
Interessieren Sie noch Ihre Hobbys?
Haben Sie jemanden, mit dem Sie offen
und vertraulich über Ihre Probleme
sprechen können?
Wohnen Sie zusammen mit Familienangehörigen
oder Bekannten?
Fühlen Sie sich unter starken familiären
oder beruflichen Verpflichtungen stehend?
Fühlen Sie sich in einer religiösen
bzw. weltanschaulichen Gemeinschaft
verwurzelt?
Copyright
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