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Arzt und Beruf
Substitutionstherapie
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Substitutionstherapie
Der risikoreiche Missbrauch von psychotropen
Substanzen, einschließlich schwerer
Suchterkrankungen, ist in den Industrienationen
noch immer ein schwerwiegendes Problem.
Einstieg
zum Ausstieg:
Substitutionstherapie für Opiatabhängige
Ein Drittel der gesamten Kosten im deutschen
Gesundheitswesen wird für die Behandlung
von Abhängigkeiten ausgegeben.
Auch
wenn die Zahlen für die harten
Drogen dabei mit den geschätzten
250.000 bis 300.000 Abhängigen
gegenüber der weitgreifenden Designerdrogenproblematik
und neben den rund 17.800.000 Nikotinsüchtigen
und 10.000.000 Alkoholabhängigen
aus dem Blickwinkel der öffentlichen
Gesundheit fast unbedeutend erscheinen,
so birgt doch gerade die klassische
"harte" Droge, das Heroin,
eine besondere Problematik. Gründe
hierfür sind vor allem die Drogenkriminalität,
die Applikationsart, die ein hohes Infektionsrisiko
trägt, und die psychosozialen Auswirkungen
der Sucht. Hinzu kommt, dass die rund
2.000 Menschen, die jährlich in
Deutschland durch Drogen den Tod finden,
zu 80 Prozent an akuten Mischintoxikationen
unter Beteiligung eines oder mehrerer
Opioide sterben. Die anderen 20 Prozent
werden von tödlichen Unfällen
unter Drogeneinfluss bestritten, von
Suiziden aufgrund der Lebenssituation,
sowie von Todesfällen aufgrund
von Drogenfolgekrankheiten wie AIDS
oder Hepatitis. Auch hier spielen Opioide
eine nicht unbedeutende Rolle.
Sie
suchen die Freiheit und werden abhängig
Heroin, pharmakologisch als Diacetylmorphin
bezeichnet, leitet sich vom Hauptalkaloid
des Opiums ab, vom Morphin, und zählt
damit zur Gruppe der Opiate (Morphinabkömmlinge).
Sie wirken über Opiatrezeptoren
(µ-Rezeptoren), an die auch die
körpereigenen Opioide, die Endorphine
binden. Konzentration und Aufmerksamkeit
lassen nach, Gelassenheit und Glücksgefühle
nehmen zu.
Das,
wonach die meisten bei der Heroineinnahme
suchen, ist der charakteristische "Anfangs-Rush",
mit großer Euphorie, Halluzinationen
und Angstlösung. Die "Bewusstseinserweiterung".
Nach längerer Einnahme aber kommt
es, je nach Dosis und Dauer der Abhängigkeit,
zu einem mehr oder weniger ausgeprägten
Entzugssyndrom, das die Euphorie schnell
in den Schatten stellt. Die Betroffenen
werden depressiv, unruhig und reizbar,
beginnen zu zittern, zu schwitzen und
zu frieren, leiden unter Tränenfluss,
Fieber und Schlafstörungen, unter
erhöhtem Blutdruck sowie erhöhter
Atem- und Pulsfrequenz. Später
müssen die Abhängigen unter
dem Entzug erbrechen, leiden unter Durchfall,
Muskelkrämpfen, Schocksymptomen
und Blutzuckererhöhung. Erste Anzeichen
machen sich bei manifester Sucht bereits
nach vier bis sechs Stunden bemerkbar.
Nach 32 bis 72 Stunden erreichen die
Entzugserscheinungen ihren Höhepunkt.
Drogenkriminalität
und Verwahrlosung
Die seelischen und körperlichen
Qualen unter dem Entzug lassen ein kaum
zu ertragendes, intensives Verlangen
nach der Droge entstehen. Der permanente
Beschaffungsstress von Geld und "Stoff"
und die ständige Gefahr, polizeilich
auffällig zu werden, veranlasst
viele Opiatabhängige schließlich,
sich gesundheitlich zu vernachlässigen.
Unterernährung, schlechte Hygiene
und Infekte führen zu einem schlechten
körperlichen Allgemeinzustand,
teils mit Abszessen und erheblichen
Zahnproblemen. Weil viele Abhängige
versuchen, zur Überbrückung
auf andere Drogen zurückzugreifen,
drohen komplexe Abhängigkeiten,
die sogenannte Polytoxikomanie. Zusammen
mit der sozialen Entgleisung, mit zunehmender
Arbeitsunfähigkeit, ist die Beschaffungskriminalität,
mit Diebstählen, Prostitution,
Einbrüchen und Zwischenhandel die
unweigerliche Folge.
Hinzu kommt, dass Hektik und Gier bei
der Substanzeinnahme elementare hygienische
Regeln vergessen lassen. Während
das Heroin selbst nicht organtoxisch
ist, kommt es über verschmutzte
Injektionsbestecke zur Übertragung
von AIDS- und Hepatitis-Viren. Eine
frühzeitige Substitutionstherapie
bedeutet hier entsprechende Prävention.
Substitution
bietet die Möglichkeit zur Umkehr
Die komplexe Suchtproblematik erfordert
besondere Strategien für die Behandlung
und Wiedereingliederung der Patienten.
Die sogenannte Substitutionstherapie
bietet derzeit den Betroffenen die besten
Chancen, mittel- bis langfristig eine
stabile Drogenabstinenz zu erreichen.
Das führte auch in Deutschland
in den letzten Jahren (endlich) zur
rechtlichen und medizinischen Etablierung
der Therapie. Das verordnete Substitutionsmittel
verhindert dabei das Auftreten von Entzugssymptomen
und Drogenverlangen und ermöglicht
mit dem entsprechenden Rahmenprogramm
so zunächst die medizinische, berufliche
und soziale Rehabilitation.
In
Deutschland zur Substitution zugelassen
sind laut BtMVV Zubereitungen von
Levomethadon
Methadon oder
Buprenorphin,
sowie zur Substitution zugelassene Fertigarzneimittel
wie z.B. L-Polamidon® Lösung
zur Substitution, oder
in begründeten Ausnahmefällen,
Codein oder Dihydrocodein.
Die Umkehr des klassischen Rehabilitationsmodels
– Abstinenz hier nicht als Voraussetzung,
sondern als Konsequenz der Therapie
– trägt der Tatsache Rechnung,
dass viele Patienten körperlich
und auch aufgrund vorbestehender oder
durch die Sucht sekundär entwickelter
psychiatrischer Komorbiditäten
nicht in der Lage sind, bereits zu Beginn
einer Therapie Abstinenz von Opiatagonisten
durchzuhalten.
Viele
Opiatabhängige haben ernsthaft,
aber ohne Erfolg versucht, der Droge
zu entsagen, haben sich in der Klinik
freiwillig Entzugsbehandlungen unterworfen.
Und das, obwohl auch der "klassische"
Entzug ohne Substitution neben der medikamentösen
Linderung der Entzugssymptome, die notwendige
psychosoziale Betreuung bietet. Dass
eine Substitutionsbehandlung weitestgehend
zu einer Normalisierung endokrinologischer
und neurophysiologischer Auffälligkeiten
von Heroinabhängigen führt,
mag eine von vielen Erklärungen
für den Erfolg der Substitutionsstrategie
sein (Chescher GB: Understanding the
opioid analgesis and their effects on
skills performance. Alcohol, Drugs and
Driving 1989).
Suchtmittelfreiheit
bleibt das oberste Ziel
Laut Bundesministerium für Gesundheit
zählt Deutschland derzeit etwa
120.000 bis 150.000 Heroinkonsumenten,
andere schätzen die Zahlen auf
150.000 bis 200.000. Rund die Hälfte
der Abhängigen befindet sich in
einer drogenfreien ambulanten sowie
stationären Maßnahme oder
in einer Substitutionstherapie. Im Jahr
2002, so der aktuelle Drogen- und Suchtbericht
des Bundesministeriums, wurden zur Substitution
in Deutschland rund 32.000 Betroffene
mit Methadon, 10.000 mit Levomethadon,
3.700 mit Dihydrocodein und 500 mit
Buprenorphin behandelt.
Natürlich
ist die Suchtmittelfreiheit auch bei
der Substitutionstherapie das oberste
Ziel, so steht es in den Richtlinien
der Bundesärztekammer. Mit der
Substitutionstherapie aber kann der
für diese Unabhängigkeit notwendige
Wachstumsprozess des Einzelnen auf eine
soliden Basis gestellt werden. Die gesundheitliche
und soziale Stabilisierung und die berufliche
und soziale Rehabilitation geben den
Patienten die Kraft für den klinischen
Entzug und auch für die innere
Entscheidung, der Droge zu entsagen.
Zunächst
einmal aber sichert die kontrollierte
Substitution das Überleben des
Süchtigen. Er ist nicht mehr der
Infektionsgefahr durch verschmutzte
Injektionsbestecke ausgesetzt, die Beschaffungskriminalität
fällt weg, die Suizidrate sinkt
und er wird zugänglich für
Therapien zur gesundheitlichen Rehabilitation.
Wissenschaftliche Untersuchungen belegen,
dass das Mortalitätsrisiko bei
Opiatabhängigen durch die qualifizierte
substitutionsgestützte Behandlung
um 50 bis 70 Prozent gesenkt werden
kann (Gastpar, Heinz, Poehlke, Raschke:
Substitutionstherapie bei Drogenabhängigkeit.
Springer Verlag Berlin-Heidelberg, 2003).
Kassenärztliche
Leistung
Diese Senkung des Mortalitätsrisikos
stellt letztlich auch die Grundlage
für die Bewertung der Substitution
in den Richtlinien der Bundesärztekammer
und in den BUB-Richtlinien dar. Die
manifeste Opiatabhängigkeit ohne
weitere Begleiterkrankungen genügt
für die Durchführung einer
substitutionsgestützten Behandlung
als kassenärztliche Versorgungsleistung.
Die Richtlinien der Bundesärztekammer
(wie übrigens auch das Betäubungsmittelgesetz)
stellen aber auch Mindestanforderungen
an die suchtmedizinische Qualifikation
des behandelnden Arztes. Und aus gutem
Grund bewerten sie auch die kontinuierlich
begleitende psychosoziale Betreuung
als mitentscheidend für den Erfolg
der Substitutionstherapie. Geeignete
interdisziplinäre Kooperationen
während der Behandlung beziehungsweise
die Überweisung an spezialisierte
Suchtkliniken sind daher Voraussetzung
für eine qualitätsgesicherte
Therapie.
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