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Arzt und Beruf
Gendermedizin:
Frauen werden anders krank
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Gendermedizin:
Frauen werden anders krank
Frauen gehen häufiger zum Arzt,
haben später Herzinfarkte und Schlaganfälle,
häufiger Depressionen und rheumatische
Erkrankungen, leben länger und
reagieren anders auf Arzneimittel als
Männer. Viele Unterschiede –
doch wie wichtig sind sie für die
Praxis?
Galt der Herzinfarkt bis weit in die
Achtziger Jahre als typisch männliche
Erkrankung, so hat sich heute herausgestellt,
dass sogar mehr Frauen daran sterben
als Männer, allerdings in höherem
Lebensalter. Trotzdem kommen Frauen
nach Beginn der ersten Symptome eines
Herzinfarktes erst zweieinhalb Stunden
später in die Klinik als Männer.
Und in der Klinik sterben mehr Frauen
als Männer an einem Myokardinfarkt.
Am häufigsten treffe es jüngere
Frauen zwischen 45 und 60 Jahren, erläutert
Professor Dr. med. Vera Regitz-Zagrosek
vom “Center for Gender in Medicine
and Cardiovascular Research in Women”
an der Charité in Berlin. Bei
Frauen liegt der Verdacht auf einen
Infarkt einfach nicht so nahe (siehe
Interview Prof. Dr. med. Regitz-Zagrosek).
Geschlechterunterschiede
machen sich oft auch bei der Symptomatik
bemerkbar: Während Männer
über „typische“ Beschwerden
wie Atemnot, Brustschmerzen und Taubheitsgefühl
im linken Arm klagen, macht sich ein
Herzinfarkt bei Frauen oft mit Übelkeit,
Druckgefühl im Oberbauch oder auch
mit Rückenschmerzen bemerkbar.
Entsprechend vergeht bis zur Diagnose
eines Herzinfarktes bei einer Frau oft
mehr Zeit als bei einem Mann, weil die
Symptome nicht eindeutig sind und die
Möglichkeit eines Herzinfarktes
nicht in Betracht gezogen wird. Studien
haben zudem gezeigt, dass auch Mitarbeiter
im Gesundheitswesen unterschiedlich
auf Frauen und Männer mit Herzkreislaufbeschwerden
reagieren. „Frauen werden oft auch
anders behandelt“, betont Regitz-Zagrosek.
Risikofaktoren
wiegen schwerer
Auch wenn die Risikofaktoren für
das Entstehen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
identisch sind, so ist die Empfindlichkeit
unterschiedlich ausgeprägt. Der
weibliche Organismus toleriert in viel
geringerem Maße Rauchen, zu viel
Cholesterol, Bluthochdruck, Übergewicht
oder Typ-2-Diabetes:
Raucherinnen
haben ein um 150 Prozent höheres
Risiko als Nichtraucherinnen, eine kardiovaskuläre
Erkrankung zu entwickeln.
Übergewicht
steigert bei beiden Geschlechtern das
kardiovaskuläre Risiko. Doch überproportional
stark gefährdet sind Frauen mit
androgenem Fettverteilungsmuster, bei
denen stoffwechselaktives Fett im Bauchraum
abgelagert wird.
Geschlechtsspezifische
Pharmakokinetik
Gesteuert durch Sexualhormone, unterscheidet
sich die Wasser-Muskel-Fett-Verteilung
von Männern und Frauen: Frauen
haben einen deutlich höheren Fettanteil
als Männer, während der männliche
Körper mehr Muskelgewebe und mehr
Wasser aufweist. Die unterschiedliche
Körperzusammensetzung wirkt sich
auch auf die Pharmakokinetik von Arzneistoffen
aus: Lipophile Arzneistoffe verbleiben
bei Frauen länger im Fettgewebe
als bei Männern. Da sie erst aus
dem Fettgewebe mobilisiert werden müssen,
werden sie zeitverzögert abgebaut.
Wirkung und Nebenwirkungen halten länger
an. Bei hydrophilen Arzneistoffen ist
es gerade umgekehrt: der Blutspiegel
von wasserlöslichen Substanzen
ist bei Männern niedriger als bei
Frauen.
Allerdings
müssten mehrere Effekte zusammenkommen,
bis ein geschlechtsspezifischer Unterschied
tatsächlich klinisch relevant werde,
betont Frau Professor Dr. med. Petra
Thürmann von den Helios Kliniken
in Wuppertal. Dies sei beispielsweise
bei Diazepam der Fall, das bei Frauen
langsamer wirke (siehe Interview Prof.
Dr. med. Thürmann).
Unterschiedliche
Enzymausstattung
Alkohol wirkt bei Frauen schneller und
stärker, denn die abbauenden Enzyme
Alkoholdehydrogenase und P-Glykoprotein
werden bei Frauen in deutlich geringerem
Umfang gebildet als bei Männern.
Auch bei einer für den Metabolismus
von Arzneistoffen sehr wichtigen Enzymfamilie,
den Cytochrom P450 Enzymen, zeigen sich
deutliche Unterschiede: In der weiblichen
Leber ist CYP3A4 drei- bis viermal so
häufig anzutreffen wie im männlichen
Pendant. Makrolidantibiotika, Azolantimykotika,
aber auch Verapamil, Nifedipin oder
Methylprednisolon werden deshalb schneller
abgebaut. Der Unterschied kann bis zu
dreißig Prozent betragen.
Dagegen
verfügen Männer über
mehr CYP2D6 als Frauen. Vermutlich wird
die Expression des für dieses Enzym
verantwortlichen Gens Estrogen-abhängig
gesteuert. Dies wirkt sich auf den Blutspiegel
von Betablockern wie Metoprolol aus:
Bei gleicher Dosierung erreichen Frauen
einen um 50 Prozent höheren Blutspiegel
als Männer, was sich in einer deutlich
stärkeren Blutdrucksenkung niederschlägt.
Bei Propranolol beträgt der Unterschied
sogar 80 Prozent. Auch der Lipidsenker
Simvastatin wirkt bei Frauen stärker
und länger als bei Männern.
Eine
unterschiedliche Dosierung für
Männer und Frauen werde bei der
externen Anwendung von Minoxidil gegen
Haarausfall bereits berücksichtigt,
erläutert Frau Professor Dr. rer.
nat. Barbara Sickmüllervom Bundesverband
der Pharmazeutischen Industrie (BPI).
Für Frauen ist eine 2-prozentige,
für Männer eine 5-prozentige
Lösung im Handel (siehe Interview
Prof. Dr. med. Sickmüller).
Geschlechtsspezifische
Pharmakodynamik
Acetylsalicylsäure wird als Thrombozytenaggregations-Hemmer
breit in der Primär- und vor allem
in der Sekundärprophylaxe eines
Herzinfarkts eingesetzt. Doch davon
profitieren Männer sehr viel mehr
als Frauen, da Testosteron ebenfalls
antithrombotisch wirkt. Estrogene begünstigen
dagegen eher eine Thrombusbildung, so
dass niedrig dosierte Acetylsalicylsäure
bei Frauen als kardioprotektive Maßnahme
oftmals nicht ausreicht.
Eine
neuere Studie aus dem Jahr 2006 belegt,
dass Frauen im Vergleich zu Männern
eine höhere Thrombozytenaktivierbarkeit
aufweisen, die durch Aspirin nicht immer
komplett gehemmt werden kann. „Ich
finde es erschreckend, dass ASS seit
Jahrzehnten in der Primärprophylaxe
des Herzinfarktes eingesetzt wird und
jetzt stellt sich heraus, dass Frauen
nicht in dem erwünschten Maß
profitieren“, macht Regitz-Zagrosek
deutlich.
Große
geschlechtsspezifische Unterschiede
wurden auch beim Opiatbedarf gefunden.
Eine neuere Studie zeigt, dass die Konzentration
am Opiatrezeptor bei den männlichen
Patienten um 40 Prozent höher sein
musste als bei den Studienteilnehmerinnen,
um eine 40- prozentige Schmerzlinderung
zu erfahren.
Geschlechtsspezifische
Nebenwirkungen
Auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen
können zu einem Anstieg des Risikos
für Morbidität und Mortalität
führen. Dies ist bei Antiarrhythmika
der Fall. So kommt es bei Frauen deutlich
häufiger als bei Männern zu
einer Kammeranarchie, die als „Torsade
de pointes“ sichtbar wird, oder
zu einer Verlängerung des QT-Intervalls.
Diese gefürchteten Nebenwirkungen
sind beispielsweise bei Chinidin, Chloroquin
und Erythromycin beschrieben.
Bei
der Anwendung von ACE-Hemmern berichten
mehr Frauen als Männer über
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
wie Husten oder Hautausschlag. Wertet
man die bisher vorliegenden Studien
über ACE-Hemmer aus, so scheinen
Männer von dieser Substanzklasse
insgesamt mehr zu profitieren als Frauen.
Auch
bei der Gabe von Digitalis zeigt sich
für Männer eine verringerte
Mortalität, während mit Placebo
behandelte Patientinnen sogar ein niedrigeres
Mortalitätsrisiko aufweisen als
Frauen, die Digoxin erhalten hatten.
Dass mehr Frauen unter der Digitalistherapie
starben, liege vermutlich an einem zu
hohen Blutspiegel der Fingerhutglykoside,
vermutet Regitz-Zagrosek. Manchmal verursachen
Arzneimittel einfach deshalb mehr Nebenwirkungen
bei Frauen, weil sie für 75 Kilogramm
schwere Menschen standardisiert und
daher für viele Frauen zu stark
sind.
Fehlende
Probandinnen in Arzneimittelstudien
Die unterschiedlichen Effekte sowohl
in der Pharmakodynamik als auch Pharmakokinetik
von Arzneistoffen müssten bei der
Erforschung neuer Wirkstoffe und Therapiestrategien
berücksichtigt werden, führt
Regitz-Zagrosek weiter aus. Bis jetzt
ist diese Erkenntnis erst unzureichend
umgesetzt: Als Testpersonen in Phase
I-Studien kommen in der Regel junge
männliche Probanden infrage.
Die
Gründe für den weiblichen
Ausschluss aus der Arzneimittelprüfung
sind vielfältig: In erster Linie
ist es das Risiko, dass eine Frau während
der Studie schwanger werden könnte.
Problematisch sind auch Wechselwirkungen
mit oralen Kontrazeptiva.
Doch
allmählich zeichnet sich eine Trendwende
ab: In Fachinformationen sind jetzt
häufiger auch geschlechtsspezifische
Angaben enthalten. Die amerikanische
Zulassungsbehörde FDA (Food and
Drug Administration) fordert bei Neuzulassungen
derartige Angaben sogar ausdrücklich,
denn in den vergangenen Jahren haben
zahlreiche Studien geschlechtsspezifische
Unterschiede in Bezug auf den Arzneistoffmetabolismus
aufgedeckt.
Vorurteile
schaden allen
Ein von rollenspezifischem Verhalten
geprägter Blick, kann jedoch nicht
nur Frauen schaden, sondern auch Männern:
Eine Depression wird als Frauenkrankheit
angesehen und deshalb bei Männern
häufig nicht erkannt. Männer
überspielen die Symptome oftmals
mit Aggression oder erhöhter Risikobereitschaft,
weil das besser ins Rollenbild passt.
Auch wenn die Diagnose gestellt ist,
erfahren Männer oftmals wenig Unterstützung
bei psychischen Erkrankungen. Hier liegt
noch viel im Argen. Von einem richtig
umgesetzten "Gender-Mainstreaming"
in der Medizin mit einem biologisch-psychosozialen
Ansatz profitieren letztendlich beide
Geschlechter.
Begriffsdefintion:
Gendermedizin
Der englische Begriff Gender beschreibt
die gesellschaftlich und kulturell geprägten
Rollen von Männern und Frauen,
die die Aufgabenbereiche und Zuständigkeiten
im Alltag bestimmen. Gender-Mainstreaming
dagegen ist ein politischer Begriff,
der ein auf Gleichstellung ausgerichtetes
Denken und Handeln in der täglichen
Arbeit beinhaltet. 1999 hat die Bundesregierung
Gender-Mainstreaming als Handlungsprinzip
eingeführt. Nach Artikel drei des
Grundgesetzes soll damit die Chancengleichheit
von Männern und Frauen in allen
gesellschaftlichen Bereichen verwirklicht
werden. Gendermedizinist eine noch junge
Wissenschaft, die Forschung, Diagnose-
und Therapie unter geschlechtsspezifischen
Aspekten betrachtet. Inzwischen hat
sich aber die Erkenntnis durchgesetzt,
dass Frauen tatsächlich bei vielen
Erkrankungen anders krank werden als
Männer und dass gerade in der Medizin
neue Behandlungsansätze notwendig
sind.
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