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Disease
Management Programme
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ein kostenloser werbender Service für Ärzte
von
sanofi-aventis
Disease
Management Programme
Sind sie der „Durchbruch zu mehr
Qualität für chronisch kranke
Menschen“, den Bundesgesundheitsministerin
Ulla Schmidt im Herbst 2002 versprochen
hat? Oder bedeuten sie eine „Aldisierung
der Medizin“, die Bernd Wegener,
Vertreter des Bundesverbandes der
Pharmaindustrie, in einem Bericht
der Ärztezeitung beklagt? Oder
haben Ärzte wie Dr. Klaus Heckemann
aus Dresden Recht, der im Deutschen
Ärzteblatt bilanziert: Es steckt
nichts dahinter, „der Kaiser
ist nackt“?
Gesundheitspolitische
Maßnahmen sind fast immer umstritten.
Doch kaum eine hat in den vergangenen
Jahren so viel Wirbel erzeugt wie
die „strukturierten Behandlungsprogramme“,
besser bekannt unter ihrer neudeutschen
Bezeichnung Disease-Management-Programme
(DMP). Dabei ist die Ausgangslage
unumstritten. Denn die Versorgung
chronisch Kranker ist eindeutig verbesserungsbedürftig.
Was die Behandlungsqualität angeht,
steht Deutschland im internationalen
Vergleich nicht besonders gut da.
Insbesondere die mangelnde Zusammenarbeit
der verschiedenen ärztlichen
und nicht-ärztlichen Berufs-
und Interessengruppen steht immer
wieder in der Kritik. Die Konsequenzen
für die Patienten zeigen sich
am Beispiel des Diabetes mellitus:
Dessen Folgeerkrankungen nehmen sprunghaft
zu – das wäre in diesem
Ausmaß vermeidbar, wenn die
Krankheit bei allen Betroffenen früh
genug erkannt und zielgerichtet bekämpft
würde. Dazu sind die DMP eine
sinnvolle Maßnahme, meint das
Bundesgesundheitsministerium. Denn
Ärzte, die daran teilnehmen,
müssen sich an die vorgegebene
Qualitätsstandards halten (Praktische
Informationen), die gemeinsam von
Ärzten und Kassen festgelegt
werden.
Mehr
Qualität ohne Kostensteigerung?
Zum Beispiel müssen Ärzte,
die am DMP Diabetes teilnehmen, bei
jedem eingeschriebenen Patienten einmal
im Quartal die Füße untersuchen
– eindeutig ein Fortschritt für
die Patienten. Folgerichtig empfiehlt
auch die Zeitschrift „finanztest“
chronisch Kranken die Teilnahme an
den DMP. Bisher sind solche Programme
für Diabetes Typ 2 und Typ 1,
Brustkrebs und Koronare Herzkrankheit
eingerichtet – aber noch nicht
für jede dieser Indikationen
in allen Regionen umgesetzt. Einigen
Betroffenen geht das nicht weit genug:
So fordert die Rheumaliga, endlich
ein DMP für die Rheumakranken
einzurichten.
Das
ist aber nur eine Seite der Medaille.
Die andere hat mit der Finanzierung
der DMP zu tun. 20 Prozent der Patienten
sind chronisch krank, aber diese Gruppe
verursacht 90 Prozent der Kosten im
Gesundheitswesen. Mehr Qualität,
ohne dass die Kosten steigen –
diese Quadratur des Kreises sollen
die Disease-Management-Programme leisten:
„Krankenkassen (sollen) durch
die Durchführung strukturierter
Behandlungsprogramme für chronisch
Kranke nicht finanziell benachteiligt
werden“, schreibt Bundesgesundheitsministerin
Ulla Schmidt im „Forum für
Gesundheitspolitik“ (Ausgabe
September/Oktober 2002). Deshalb bekommen
sie nach der Risikostrukturausgleich-Verordnung
(RSAV) für jeden Patienten einen
Zuschuss aus dem Risikostrukturausgleich.
Es
liegt wohl auch daran, dass die gesetzlichen
Krankenkassen bei den Betroffenen
für die Teilnahme an den DMP
werben: „Wir schreiben die Patienten,
die in Frage kommen könnten,
an und versuchen, sie zur Teilnahme
zu motivieren“, berichtet Dr.
Christian Graf, DMP-Experte bei der
Barmer Ersatzkasse. Der weitgehende
oder gänzliche Erlass der Praxisgebühr
soll ebenfalls zur Teilnahme bewegen.
Auch die Ärzte sollen ihre Patienten
überzeugen, und ihnen winken
ebenfalls Anreize: Die AOK vergütet
einem Arzt für jeden Patienten,
den er zu den DMP motiviert, zwischen
8 und 64 Euro pro Jahr – je mehr
Patienten er rekrutiert, desto höher
ist der Betrag. Andere Kassen wenden
noch offensivere Methoden an: „Eine
meiner Patientinnen wurde deswegen
sogar zu Hause von einem Vertreter
ihrer Kasse aufgesucht“, beklagt
die in Unterfranken niedergelassene
Ärztin Dr. Monika Gebel, die
nicht an den DMP teilnimmt, weil sie
nichts davon hält, „Vorgegebenes
einfach abzuspulen“. Und Rainer
Daubenbüchel, der Vorsitzende
des Bundesversicherungsamts, legt
nach: „Was einige Krankenkassen
nun veranstalten, um chronisch Kranke
einzufangen, verstößt gegen
alle guten Sitten.“
Umstrittenes
Instrument der Niveauverbesserung
Ob die Disease-Management-Programme
vor diesem Hintergrund wirklich ein
Instrument zur Qualitätsverbesserung
sind, ist heftig umstritten. Höflich,
aber bestimmt äußern gerade
Ärztevertreter Zweifel daran.
„Es gibt keine Daten, die es
zulassen, diese Frage zu beantworten“,
meint beispielsweise Prof. Wieland
Kiess, Präsident der Deutschen
Diabetes-Gesellschaft, auf eine entsprechende
MEDICUS-Anfrage. Skeptisch ist auch
der Präsident der Bundesärztekammer,
Prof. Jörg Hoppe: „Die DMP,
die wir haben, liegen unter dem Niveau,
das wir als Ärzte für optimal
halten“ (zitiert in: „Freitag“,
11. März 2005). In der Tat stimmen
die Behandlungsrichtlinien nicht völlig
mit den Leitlinien der Fachgesellschaften
überein, dem Goldstandard der
evidenzbasierten Medizin. Die erforderliche
Überarbeitung, die ursprünglich
im jährlichen Turnus geplant
war, hat zum Beispiel für das
DMP Typ-2-Diabetes erst nach drei
Jahren stattgefunden.
Und
auch der erste Qualitätssicherungsbericht
zu den DMP, der von der „Gemeinsamen
Einrichtung DMP“ im Bezirk Nordrhein
vorgelegt wird, kommt zu uneinheitlichen
Ergebnissen: Struktur- und Prozessqualität
sind noch in vielerlei Hinsicht verbesserungsfähig,
und der bürokratische Aufwand
wird als wichtigstes Hemmnis beklagt.
Zwar wurden einige der selbst gesteckten
Qualitätsziele erreicht. In der
Tat hat sich die Versorgung der Teilnehmer
hinsichtlich ausgewählter Aspekte
verbessert – wenn auch nur geringfügig,
was angesichts der kurzen Bewertungszeitraums
nicht erstaunt. Ob dies auch langfristig
dazu beiträgt, Folgeerkrankungen
zu verringern, lässt der Bericht
jedoch ausdrücklich offen. Weiter
heißt es: „Um tatsächlich
die Wirksamkeit der DMP-Programme
evaluieren zu können, wäre
eine prospektive, randomisierte und
kontrollierte Studie durchzuführen.
Die RSAV sieht jedoch keine kontrollierte
Studie zur Kontrolle der Wirksamkeit
der Programme vor.“
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